血脂异常如何临床干预?专家这样解读新指南!

发布时间: 2017-09-02 12:41; 阅读次数:399

据说这是近年来最好的中国指南之一,它的制定充分结合了国人的临床研究和身体素质,是真正的中国人自己的指南。对这部刚发布没多久的指南你真的读懂了吗?



因为血脂问题的复杂性,从1988年第一部血脂指南问世开始,随着证据与困惑交织一部又一部血脂指南问世。《中国成人血脂异常防治指南》(2016版)从2014年8月国宾专家会启动,经历了2年之久的反复修订,终于在2016年定稿出版,如今的版本很具有中国特色。


中国人血脂异常防治基本特点与危险评估:



中国人血脂异常基本特点


特点1:患病较高;

特点2:影响明显:中国高TC相关CVD死亡明显上升(与欧美相比中国人死亡异常跟欧美相比非常明显);

特点3:知晓率低;

特点4:平均LDL-C水平相对低:LDL-C水平低于西方;

特点5:绝大多少(80%)LDL-C水平低于130mg/dl;

特点6:LDL-C有上升趋势:初发未治疗冠心病调查,北京相关研究数据显示未治疗冠心病调查LDL>3mmol/L需加警惕;

特点7:药物治疗率低:高脂血症患者他汀使用<20%;

特点8:长期治疗率有待提高:5年治疗人群丢失50%(病人常常擅自停药);

特点9:(中国人群横断面研究显示)他汀常用剂量胃中剂量(20mg/天或40mg/天);

特点10:高剂量他汀耐受差(HPS2-THRIVE研究结果)。



中国人血脂异常防治基本特点与危险评估小结:


1.血脂异常患病率高、冲击力强而知晓率低;


2.血脂异常的程度(LDL-C水平)低于西方;


3.初发冠心病患者血脂水平有上升趋势;


4.中国临床他汀常用剂量为中等剂量;


5.中国人群他汀类药物的耐受相对较差;


6.基于中国人群数据的10年和终身风险评估。


中国人群血脂异常干预策略解读



治疗首要靶点LDL-C


血脂异常指南管理的核心靶点是LDL-C。多项研究结果显示,总胆固醇水平与冠心病死亡率呈正相关,LDL-C达标显著减少介入术后心肌损伤。


LDL-C作为核心靶标是血脂领域最无争议的话题。


脂质学说中HDL-C抗AS作用受到挑战,虽然HDL-C可能在LDL-C达标中具有临床价值,且2014NLA指南指出非HDL-C(即TC减去HDL-C)至少等同于LDL-C。


但2016 ESC/EAS指南中non-HDL-C为次要靶标,HDL-C不推荐。




治疗性生活习惯干预


干预策略上生活改变为基础,药物使用是手段。


随着生活方式的剧烈变化,中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升,血脂异常已成为冠心病最常见的合并危险因素。


强化生活方式干预是血脂管理的最基本措施:


  • 血脂筛查:20-40岁成人每5年测量一次;

  • 优点:最佳成本/效益和最佳风险/效益比;

  • 饮食习惯:(要点:减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入);

  • 减轻体重:(要点:运动+减少总热量摄入);

  • 运动:(要点:有氧运动与适当时间和强度);

  • 戒烟:(要点:远离烟草,包括主动和被动);

  • 效果:(要点:平均带来10%~15%LDL-C减少)。


药物要用得上、用得起、长期用、高效价


目前全球市场可供选择的主要调脂药物中应以他汀药物治疗为基石


2016血脂指南推荐调脂达标策略应首选他汀:


调脂达标策略近20年来多项大规模临床试验结果均显示,他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险,他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物,所以,为例调脂达标,临床上应首选他汀类药物(Ⅰ类推荐,A级证据)。


HPS2-THRIVE研究显示中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲(要点之一必须用他汀);其次,中国患者的他汀长期治疗率有待进一步提高(强调他汀应长期使用)。




中等强度他汀可使我国大多数患者降血脂达标


中等强度他汀治疗可使我国3/4患者LDL-C达标,而欧洲患者仅有1/3达标。降LDL-C的目标是降低患者终生CV风险,应明确LDL-C和non-HDL-C优化水平,坚持危险分层(一级预防),持续长期风险评估(二级预防),最终目的是降低患者终生CV风险。


早期国内外血脂指南均有明确靶目标,2016 ESC/EAS新指南LDL-C目标值更加严格,而阜外医院研究显示国人LDL-C达标情况很不乐观。


而对2013年ACC/AHA血脂指南公布前后中国人群他汀使用的种类与剂量无明显影响,尤其是LDL-C达标率仍处于降低水平,提示中国人群的血脂管理任重而道远。


推荐中等强度最适合中国(大剂量缺证据+难耐受)。


以下是中国特色他汀药物的强度分布修订内容:




新指南他汀类药物的强度分布修定说明:


1.科学层面上积极寻求新指南创新与体现中国特色

2.他汀降低LDL-C>15%可见CVE获益,25%~50%是在此基础上按6%原则大约增幅两个“阶梯”

3.中强度他汀30%~50%为人为制定,并非科学定律;

4.既往诸多RCT研究使用了中强度他汀,但并未获得LDL-C>30%的降幅,25%更科学更贴切;

5.国药血脂康常规剂量LDL-C降幅>25%且有CCSPS的研究证据,列入中强度他汀范畴,既合乎科学又展示中国医学成果与指南特色。


兼顾不同机制的调脂药物的应用策略是胆固醇管理的最佳模式。



2016中国成人血脂管理指南的基本策略主要包括:以LDL-C达标为治疗重点,进行治疗性生活习惯干预,必须用、长期用、用得起药物,大剂量缺证据、难耐受、中等强度他汀最适用中国患者,降脂不达标谋求药物联合。


2016中国指南提出特需人群的血脂管理,血脂管理个体化人群:糖尿病血脂管理,高血压患者血脂管理;代谢综合征血脂管理;高龄老年人患者血脂管理;急性冠状动脉综合征(ACS)患者血脂管理;家族性高胆固醇血症患者管理。


2016中国成人血脂异常防治指南药物治疗要点小结:以LDL-C达标为核心,他汀类治疗为基石,中强度他汀为主线,达标方式个性化,不达标/耐受:联合(不反对有中国证据或特殊人群高剂量他汀的应用)


文章来源:医学界心血管频道