服用调脂药物的注意事项与监测

发布时间: 2015-12-22 15:25; 阅读次数:859

   高脂血症是指人体内的脂肪代谢异常而引起血液中血脂〔主要是指胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)〕升高,或血脂水平的变化超出了正常范围。这是血液中某类或某几类脂蛋白水平升高的表现,严格说来应称为“高脂蛋白血症”。近年来,已认识到高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低也是一种血脂代谢紊乱。因而,有人建议采用“脂质异常血症”,更能全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。

一、对高脂血症的分类

1.从临床上,可以简单地将脂质异常血症分为以下四类:

1)高胆固醇血症:血清 TC水平增高。

2)混合型高脂血症:血清 TC TG水平均增高。

3)高甘油三酯血症:血清 TG水平增高。

4)低高密度脂蛋白血症:血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平减低。

2.按病因分,高脂血症可分为:

1)原发性高脂血症。

2)继发性高脂血症:常见的病因为糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。

二、对高脂血症的治疗

1.非药物治疗

1)饮食和其他生活方式的调节。

控制总热卡量;减低脂肪,尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量;忌食含胆固醇高的食物,如动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等食物。适当减少碳水化合物的摄入量。不要过多吃糖和甜食,因为糖可转变为甘油三酯。多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物。应多吃鲜果和蔬菜,因为它们富含维生素C、无机盐和纤维素,能够降低甘油三酯、促进胆固醇的排泄。

减少饮酒和戒烈性酒;限制食盐量,达到保持合适的体重,降低过高血脂的目的。

2)坚持运动锻炼和戒烟。

3)在降压药物治疗中,应注意噻嗪类利尿药可能增高TCLDL-CTGβ受体阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。钙拮抗剂和ACEI对血脂影响少。

2.药物治疗措施

调脂药物的主要作用机制,一般可归纳为五个途径:

1)阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随粪便排除,如胆酸螯合剂;

2)抑制胆固醇的体内合成,或促进胆固醇的转化,如HMG-COA还原酶抑制剂;

3)促进细胞膜上LDL受体表达,加速脂蛋白分解,如HMG-COA还原酶抑制剂;

4)激活脂蛋白代谢酶类,促进甘油三酯的水解,如贝特类;

5)阻止其他脂质的体内合成或促进其他脂质的代谢,如贝特类、烟酸类。

某一调脂药的作用机制可以是上述中的一种,也可能同一种药物有多种调血脂机制。

3.药物选择

1HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)

1)适应证:除了纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型的高胆固醇血症和以TC水平升高为主的混合型高脂血症。

2)他汀类药物的非调脂作用:可改善血管内皮功能、降低血浆粘稠度、改善胰岛素抵抗、抑制平滑肌细胞增殖、促进细胞调亡、防止骨折等作用,所以,他汀类药物已用于消退粥样斑块、抑制PTCA后再狭窄。他汀类药物早期应用于急性冠脉综合征病人,可改善其预后。

3)安全性:他汀类药物的常见副作用包括消化不良、恶心、腹痛、轻微胃肠道症状、失眠、头痛、肾衰竭、转氨酶升高、肌痛、肌触痛、肌无力、肌磷酸激酶升高等,最严重的是横纹肌溶解症。

有研究发现:他汀类药物的副作用是由其血药浓度异常增高引起的,其中最重要的原因与不同的他汀类药物在肝脏中代谢途径的不同密切相关。辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀都通过细胞色素P450 3A4酶进行代谢,而该酶与许多临床重要药物(二氢吡啶类、环孢素类、大环内酯类、贝特类等)的代谢有关,若同时服用的几种药物依赖于同一种细胞色素P450 3A4酶途径代谢,则会彼此影响,容易导致血中他汀类药物的蓄积。氟伐他汀主要通过细胞色素P450 2C9酶的途径代谢,只有很少一部分通过细胞色素P450 3A4酶途径代谢,使药物间潜在的相互作用发生的危险性极低,这是其良好安全性的保证。

绝大多数轻中度不良反应是可以耐受且停药后很快可以自愈;停药后或适当辅助治疗后肌酸磷酸激酶可在短期内降到正常,肌痛等症状一般在3周至3个月后消失,肌无力症状消失较慢。极个别肌溶解患者可致死亡。

提高对他汀类药物副作用的认识,应用肌毒性较小的调脂药,避免影响细胞色素P450 3A4酶活性的药物与他汀类药物合用,同时动态检测肌磷酸激酶和转氨酶水平的变化,以及时减量或停药,应用他汀类药物是安全的。

4)常用种类的剂量和用法:

洛伐他汀1080 mg 每晚1次或每日分2次口服;

辛伐他汀540 mg 每晚1次口服,

普伐他汀1040 mg每晚1次口服,

氟伐他汀1040 mg每晚1次口服。

他汀类药物作为夜间活性较高的HMG-COA还原酶的抑制剂,除阿托伐他汀外均需要晚间服用,有的患者担心引起胃肠不良反应,往往选择吃饭时或饭后服用。其实,他汀类药物副作用较轻,多数患者可以耐受。与之相反,吃饭时或饭后服用他汀类药物,虽能防止或减轻恶心等症状,但会导致腹痛腹泻等不良反应。因为,他汀类药物会和食物中某些成分相互作用,引起变态反应,进而导致胃肠功能紊乱、肠道蠕动加剧,引起腹痛、腹泻等。另外,饮食中如果脂肪含量较高,还可能出现药物吸收障碍,影响有效血药浓度,降低疗效。因此,他汀类药物正确的用法是空腹服用,一般在饭后34个小时或饭前30分钟至1小时左右服用效果最好。

2)贝特类

1)适应证:除了I型高脂蛋白血症及纯合子家族性高胆固醇血症以外,贝特类药物适应于任何类型的高脂血症,尤适用于高甘油三酯血症及对以TG增高为主的混合性高脂血症。

2)非调脂作用:可使血小板的粘附和聚集功能减弱,使血中过高的纤维蛋白原含量降低,增加纤溶活性,减少血栓形成;增加尿酸的排泄。

3)副作用:常见恶心、腹胀和腹泻等胃肠道症状;偶见头痛、乏力、皮疹、脱发、阳痿或性欲减退;也有发生肌痛、肌无力、肌痉挛、肌强直及CPK升高甚至横纹肌溶解的报道;对肝、肾功能有一过性损害,但停药后可迅速恢复正常。

4)常用药物类型及剂量:

非诺贝特100mg3/d,或微粒型200 mg1/d,口服;

苯扎贝特200mg3/d,或缓释型400 mg1/d,口服;

吉非罗齐300mg3/d,或600 mg2/d ,或缓释型900 mg1/d,口服。

3)胆酸隔置剂

△适应证:除纯合子家族性高胆固醇血症以外,适应于任何类型的高胆固醇血症,对高甘油三酯血症无效。

△副作用:味觉差及便秘,罕见腹泻、脂痢、严重腹痛及肠梗阻。

△常用类型及剂量:

考来烯胺4~24mg,每晚1次或每日分2次口服:

考来替哌5~20mg,每晚1次或每日分2次口服。

4)烟酸类

△适应证:除纯合子家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外,适应于任何类型的高脂血症。

△副作用:脸红、皮肤瘙痒、食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻、腹痛。随继续服药可逐渐减轻,以至消失。严重的是使消化性溃疡活化,减低糖耐量,使尿酸增多,甚至引起痛风。

△常用类型及剂量:

烟酸,100mg3/d,渐增至13g/天,口服;

阿西莫司,250mg13g/d,口服。

三、治疗进程监测

1.抽血注意事项:在通常情况下,血脂化验要求抽空腹血。空腹血是指禁食1214小时后所抽的静脉血。因此,在抽血化验血脂的前一天晚上8点后,除了可以喝少量白开水外,不能吃其他任何东西,于次日早上8点到10点抽血化验血脂。

1)经饮食与非调脂药物治疗后,36个月复查血脂水平,如能达到要求即继续治疗,但仍每6个月至1年复查,如持续达到要求,每年复查一次。

2)药物治疗开始后6周复查,如能达到要求,逐步改为每612个月复查一次,如开始治疗36个月复查血脂仍未达到要求,则调整剂量或药物种类,并于36个月后复查,达到要求后延长为每612个月复查一次,未达到要求则考虑再调整用药或联合用药种类。在药物治疗时,必须监测不良反应,包括肝、肾功能,血常规、肌酶。

3)老年人:高脂血症使老年人中发生冠心病事件的可能性仍存在,成年人中的防治原则可用于老年人,但药物使用应注意剂量及副作用,降脂不宜过剧过急。

4)妇女:绝经期前妇女除非有严重危险因素,一般冠心病发病率低,故可用非药物方法防治,有严重危险因素及高脂血症者方考虑药物防治。绝经期后妇女高脂血症发生机会增多,冠心病危险性也增高,故应积极治疗,除上述药物外,雌激素替代疗法对降低血脂可能也有效。

    降脂治疗是一个综合的过程,既需要医生精心治疗,也需要患者积极配合。合理饮食与运动是不可替代的,同时也需要双方对药物的疗效及不良反应有一个正确认识,患者在积极调脂治疗的同时若出现消化道症状或肌肉酸痛,要及时与医生沟通,这样才能发现问题及时处理坚持治疗,以达到最满意的治疗效果。