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几种常用的抗血小板药物

   冠心病是心血管疾病中的常见病。冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄及粥样斑块破裂诱发的急性血栓形成是冠心病发病的两个主要因素；血小板则是参与其过程的重要成员。因此，抗血小板治疗是冠心病治疗的重要组成部分。近年来新的血小板功能抑制剂不断涌现，抗血小板聚集药物已成为单独一类药物，不仅在冠心病而且在其他血栓性疾病中得到广泛的应用。因此，我们特别介绍几种常用的抗血小板药物：

一、阿司匹林

阿司匹林的临床应用已有一百多年的历史。有研究发现:阿司匹林能够阻止体内一种称为前列腺素的激素合成，而这种激素可以促进血小板聚集。另有研究资料证实，每天服用小剂量阿司匹林，可减少冠心病患者心肌梗死及心肌梗死死亡率，并可以减少心血管病复发及卒中的可能性。目前小剂量阿司匹林（75～100毫克/天）已成为适用于大多数心血管疾病的药物，在心血管疾病的预防中起重要作用。

国内专家建议：在发生心脑血管疾病的高危人群(指40岁以上，且同时伴有心血管危险因素者如糖尿病、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、肥胖、白蛋白尿、血脂异常等)中，均应服用阿司匹林一日75mg～100mg以预防冠心病。

阿司匹林是有效、价廉的抗冠心病治疗药物。但该药物应用存在以下问题:

1．临床上使用率较低。据调查，国内冠心病患者使用率仅14%，远远低于美国(冠心病患者使用率超过95%)。未使用阿司匹林的主要原因是担心阿司匹林的不良反应—出血,特别是消化道出血。据国外的研究调查，在每5000例接受阿司匹林治疗的患者中会出现1例呕血病例，而阿司匹林每治疗1000例患者每年就可减少19例严重心脑血管事件的发生。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当的措施避免和减少消化道损伤的发生。

2. 国内患者使用阿司匹林的剂量过低。不少患者采用的剂量为每天口服50毫克，这个剂量太小，不能发挥有效作用。目前心血管病专家的共识认为：阿司匹林长期使用的最佳剂量应为每天75～150毫克。如果低于75毫克，则达不到抑制血栓形成的目的；如果超过150毫克，其预防作用不会增强，但副作用却会增大。

心脑血管病患者往往需要长期使用阿司匹林，但阿司匹林又有一定的副作用，因此安全策略非常重要。

3．以下患者不宜使用阿司匹林:

（1）痛风病人不宜使用阿司匹林，因为服用阿司匹林会抑制尿酸排泄。可改用双嘧达莫或噻氯匹啶等其它抗血小板药。

（2）过敏体质者不宜用阿司匹林，因可诱发皮疹、哮喘、血管神经性水肿或黏膜充血等变态反应，以哮喘较为常见，可在服药后数分钟出现呼吸困难与喘息，严重者可致死，称为“阿司匹林哮喘”。

（3）阿司匹林在体内的代谢产物能阻碍铁的吸收，故缺铁性贫血患者不要服用。

（4）怀孕妇女也应远离阿司匹林，以免引起胎儿畸形。

（5）阿司匹林最常见的副作用是出血,以消化道出血最常见。临床上发现，一些病人即使是应用小剂量阿司匹林（50～100毫克/天）也可能引起消化道黏膜损害，导致消化道出血。因此，肝硬化患者禁用阿司匹林。血友病和其它出血性疾病者也不宜服用。

（6）近期内做过手术，尤其是做过眼科、颅内、内脏手术的人禁用阿司匹林。在进行外科手术、内科治疗或牙科治疗之前，一定要告诉医生你正在服用阿司匹林；医生可能要求你在手术前停药5～7天以减少出血并发症。

（7）平时有“自发”出血倾向的人，如牙龈或皮肤经常出血者，不宜服用阿司匹林。

在服用阿司匹林期间还要定期查肾功能和尿常规。因为小剂量阿司匹林可能导致肾损害，少数老人用阿司匹林还能引起肾血流减少、肾乳头坏死。定期复查血小板也是很重要的。服用阿司匹林之前，最好做胃幽门螺杆菌检测，若为阳性则有必要先进行根除治疗，然后再服用阿司匹林。阿司匹林长期口服不得随便停药，如需停药应逐渐减量，这一过程需2～3个月，突然停药有诱发血栓形成的危险。

冠心病需要终生服用阿司匹林，我们一般建议病人如果没有胃肠道疾病，最好是每天坚持服用小剂量的阿司匹林。

二、噻氯匹定、氯吡格雷（波利维、泰嘉）

又被称为ADP受体拮抗剂。该药具有抗血小板聚集及抗血栓形成作用。它通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的二磷酸腺苷(ADP)受体结合,抑制纤维蛋白原与其血小板受体GPⅡb/Ⅲa结合而发挥作用。

噻氯匹定的副作用明显多于氯吡格雷，特别是可诱发中性粒细胞和血小板减少，故服用此类药时需定期复查血象。近几年来，医生已经很少处方这一药物了。

近年来，氯吡格雷的应用越来越广泛。因为一些患者服用阿司匹林存在一些禁忌，还有些病人因为胃肠道副反应不能耐受阿司匹林，对这些患者，医生会考虑给患者处方氯吡格雷75毫克/日替代。此外，冠心病介入手术支架植入以后，需要加强抗血小板聚集治疗，以减少支架内再狭窄率，通常都联合使用阿司匹林和氯吡格雷。一般阿司匹林在没有消化性溃疡等禁忌征时建议终生使用。对于氯吡格雷，则要根据病人所装支架的种类决定疗程，通常为六个月到一年不等。如果有糖尿病或者其它容易生成血栓的情况，可能需要服药2年以上。临床研究证实：冠心病介入手术支架植入术后,应用氯吡格雷预防术后血栓形成,获得了满意的临床预防效果。但该类药价格较贵，应有针对性地选用。

服用氯吡格雷应注意：凡是对氯吡格雷过敏、严重的肝脏损伤、活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血的患者都不能使用氯吡格雷；与其它一些抗血小板药同时使用，氯吡格雷对那些由于创伤、手术或其它病理原因而可能引起出血增多的病人，应慎用；病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷。因此，病人应该知道服用氯吡格雷止血时间可能比往常长，同时病人应向医生报告异常出血情况，手术前和服用其它新药前，病人应告知医生他们在服用氯吡格雷。

三、西洛他唑（培达）和双嘧达莫（潘生丁）

西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂，具有抗血小板、保护内皮细胞、促进血管增生等药理学作用，可预防动脉粥样硬化和血栓形成及血管阻塞。用药过程中可出现头晕、头痛、心悸等现象，这可能和西洛他唑的扩张血管作用有关，大多为一过性的。西洛他唑服用后起效快，停药48小时后血小板功能即可恢复正常，适用于近期外科手术者，特殊情况下可作为噻氯匹定的替代用药。

双嘧达莫又名潘生丁，具有抗血栓形成作用，高浓度可抑制血小板的释放反应。目前对于双嘧达莫治疗冠心病的疗效评价不一。一般认为它是一种冠脉扩张药，能增强冠脉血流量，具有抗心绞痛作用，长期应用能促进侧枝循环形成。也有人认为双嘧达莫以扩张冠脉的小阻力血管为主，而在心肌缺血区小阻力血管已代偿性扩张以维持最大的血液供应，因此应用双嘧达莫不仅不能扩张缺血区的血管，改善供血情况，反而会使缺血区的血液流向非缺血区，产生所谓“冠脉窃血”现象，对心肌梗死的病人不利。但双嘧达莫能抑制血小板聚集、防止血栓形成，与小剂量阿司匹林合用，对防止冠心病人的病情发展有一定的效果。主要的不良反应为头晕、头痛、恶心，严重者可发生呕吐、腹泻等，减少剂量或停药后可以缓解。