合并多重危险因素的老年高血压患者如何选择降压药物

有效控制血压对防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病至关重要。但是中国人群的高血压防治情况很不乐观。据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿。临床医务工作者应针对每一个病人进行全面评价，采用个体化的治疗方案，切实有效地控制其血压，提高对靶器官保护作用，并且将药物的副作用降到最小。

常用的一线降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）及α₁受体阻滞剂。2级以上高血压为达到目标血压常需起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用。

不同类别降压药除降低血压外，往往还有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用；同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。降压药的选用应根据治疗对象的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，并参考以下各点做出决定：对象有否心血管危险因素；对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病、高脂血症；对象有否受降压药影响的其他疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度等。

老年高血压合并高脂血症患者宜用对脂质代谢有利或无影响的药物，如α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，如无其它强适应证不宜单独使用β受体阻滞剂。选择性α₁受体阻滞剂具有明显降血脂作用，能降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、增高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），甚至可逆转利尿剂、β受体阻滞剂对血脂的有害作用，因此是目前公认的治疗高血压合并高脂血症的良药，但在应用过程中要特别注意防止体位性低血压，起始剂量要小，患者适应以后再逐步加量。大剂量双氢克尿噻及袢利尿剂使TC、TG、LDL-C一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻可避免这些副作用。烟酸可以加强抗高血压药物的血管扩张作用而引起血压下降，应予以注意。限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、戒烟限酒、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

老年高血压合并糖尿病患者的降压治疗通常需要联合应用两种或两种以上药物，以达到小于130／80毫米汞柱的目标血压，ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的患者。ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂还能延缓大量白蛋白尿的产生。钙通道阻滞剂对糖代谢无不良影响，可以选用，特别是同时合并冠心病、外周血管疾病的患者。大剂量利尿剂和非选择性β-受体阻滞剂易导致血糖、血脂代谢紊乱，不宜用于高血压合并高脂血症和/或糖尿病的患者。

老年高血压合并高脂血症者常常并发血管病变，高血压合并外周血管疾病（如间歇性跛行等）的患者可用能扩张血管的药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、α₁受体阻滞剂等均可使用。不宜使用收缩血管的药物。若单用β受体阻滞剂则能使血管α受体兴奋性更加增高，加重外周血管病变。血管紧张素转换酶抑制剂可有效治疗高血压的外周血管并发症，这种有益作用可能来自于这类药物的血管舒张特性，而不是由于血管发生改善所致。

老年高血压合并高脂血症者常常并发高血压性视网膜病变，其治疗主要是用药物控制高血压。常用的降血压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂均可以应用。其中应用ACEI或ARB治疗可延缓视网膜病变的进展。

已有证据说明，降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展，降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别。为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药时药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物的配伍应有其药理学基础。